Modulo Avanzato per il ritiro dei test Nutrigenetici Modulo per il ritiro del Test Nutrigenetico AUTENTICAZIONE Username *Password * Remember Me Lost your password? Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu. REGISTRAZIONE RM_StatsEmail *Username *Password *La Password deve essere lunga almeno 7 caratteri.Enter password again *La Password deve essere lunga almeno 7 caratteri. INDIRIZZO PER IL RITIRO DEI TEST Nome Cognome Struttura Indirizzo Città Provincia Paese --Select Country-- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas, The Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Of The Cook Islands Costa Rica Cote D'ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia, The Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and the McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iraq Iran Ireland Isle Of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Republic Of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia, The Former Yugoslav Republic Of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States Of Moldova, Republic Of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and The Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic Of Thailand Timor-leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe CAP Cell. *Medico curante (o ordinante al quale inviare la refertazione)TEST ESEGUITI * Pacchetto completo Intolleranza genetica al Lattosio Gluten sensivity Alterata sensibilità al Nichel Microbiota/ Permeabilità Intestinale (Leaky Gut) Obesità/ Sindrome Metabolica PREFERENZA ORARIO DEL RITIRO - Corriere SDA Mattina (9-14) Pomeriggio (14-18.30) PREFERENZA GIORNO DEL RITIROnessuna preferenzalunedìmartedìmercoledìgiovedìvenerdìTutti i risultati dei test sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Ogni tipo di materiale biologico viene conservato ai sensi della legge sul trattamento dei dati (GDPR Regulation EU 2016/679) e la possibilità di risalire ai dati identificativi del campione è riservata solo al personale autorizzato. * Dichiaro di aver ricevuto un’informazione chiara e dettagliata sull’esecuzione del test e sulle implicazioni ed i limiti dello stesso, pertanto acconsento che il campione fornito venga usato, con garanzia della massima riservatezza, per i fini richiesti e di essere informato sul risultato ottenuto. Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679, “GDPR”) Trattamento dei dati personali * Autorizzo Farmagens Health Care, in qualità di A.C.S. INTERNATIONAL PHARMA GROUP, e l’eventuale operatore sanitario di riferimento esclusivamente per la trattazione del referto e per finalità di ricerca, non per fini commerciali. Acconsento al trattamento dei dati anagrafici da me forniti, raccolti sul presente sito web, che saranno utilizzati in misura strettamente indispensabile per le attività necessarie e in accordo con la seguente privacy policyThis field is required Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu.
